Overleg:Menselijke fout

Het ging mij in dit artikel vooral om de menselijke fouten. Systeemfouten leken mij in de context van dit artikel alleen relevant omdat dergelijke 'latente fouten' menselijke fouten kunnen 'triggeren'. Zoals in het gatenkaasmodel van Jim Reason zo aardig en ook begrijpelijk is uitgewerkt.

Complexe systemen en hieruit voortkomende systeemfouten zoals beschreven door Perrow zijn misschien wel theoretisch interessant, maar doen mij wat abstract en science-fiction-achtig aan.

Ik geloof ook niet dat fouten van complexe systemen ontraceerbaar zouden zijn (zoals BoH naar mijn gevoel suggereert). Ook voor complexe systemen zoals grote bedrijven, mierenkolonies, menselijke hersenen e.d. geldt toch dat een fout of verstoring in principe altijd gelokaliseerd kan worden?--Albert Kok (overleg) 30 mrt 2012 18:28 (CEST)

Fouten kunnen zeker niet altijd getraceerd worden, al zijn er in de hele foutenreeks vaak wel een paar aan te wijzen.

Belangrijker is echter het verschil tussen hindsight en foresight en daarnaast het arbitaire van het aanwijzen van een root cause. Van veel ongevallen kunnen achteraf wel een aantal oorzaken worden aangewezen, maar vooraf is vele malen moeilijker. Dit volgt niet alleen uit de complexiteitstheorie, maar ook uit bijvoorbeeld de beperkte rationaliteit van mensen.

Het model van Reason is aardig, maar gaat zoals veel modellen uit van een sequentiële causaliteitsketen. In de werkelijke wereld volgt echter niet elke stap netjes op de vorige, maar speelt zich veel tegelijk af. Wat dan als root cause wordt aangewezen, is vaak een 'politieke' beslissing.

De reden waarom Perrow ook praktisch interessant is, is omdat het handelen van de mens altijd zijn beperkingen heeft. Wat het gevolg is van dat handelen, hangt sterk af van de omgeving waarin het handelen plaatsvindt. Een moment van onachtzaamheid heeft op een druk kruispunt geheel andere gevolgen dan als je in bed ligt. In de klassieke ongevallenanalyse zal echter toch sterk de nadruk liggen op de menselijke fout. Als echter dat kruispunt als rotonde wordt ingericht, blijkt het aantal ongevallen sterk te dalen. Ongevallenpreventie kan dus veel winnen door meer naar het systeem te kijken.

Je ziet dan ook in steeds meer literatuur dat de sterke nadruk op de menselijke fout als te makkelijk wordt gezien. De fault tree eindigt vaak bij een operator die impliciet of expliciet als schuldige wordt aangewezen. Toekomstige ongevallen probeert men vervolgens te voorkomen met training op gedrag of aanpassing van procedures. Een kritiek daarop kun je onder meer lezen in Proactive Risk Management in a Dynamic Society van Jens Rasmussen en Inge Svedung, maar ook in Engineering a Safer World van Nancy Leveson. BoH (overleg) 31 mrt 2012 02:07 (CEST)

Definities

De definities van 'menselijke fout' lijken me niet juist:

"Een menselijke fout is het handelen dat faalt een gewenst resultaat te behalen met mogelijk ongewenste gevolgen."

Dus als ik een lot koop waar niet, zoals ik wenste, de hoofdprijs op valt, waardoor bijvoorbeeld mijn vakantie niet kan doorgaan, dan heb ik een menselijke fout begaan?

Overigens rammelt deze definitie ook in stilistisch opzicht, al was het alleen maar door het anglicisme 'faalt te behalen'.

"Van een menselijke fout of menselijk falen is sprake als men er niet in slaagt een voorgenomen doel te bereiken."

Dat zou betekenen dat ik een menselijke fout bega wanneer ik er niet in slaag om de Mount Everest te beklimmen. Dat lijkt me sterk.

Marrakech (overleg) 16 jan 2017 16:33 (CET)

Externe links aangepast

Hallo medebewerkers,

Ik heb zojuist 1 externe link(s) gewijzigd op Menselijke fout. Neem even een moment om mijn bewerking te beoordelen. Als u nog vragen heeft of u de bot bepaalde links of pagina's wilt laten negeren, raadpleeg dan deze eenvoudige FaQ voor meer informatie. Ik heb de volgende wijzigingen aangebracht:

• Archief https://web.archive.org/web/20120321163412/http://failuremag.com/index.php/feature/article/lets_pause_for_a_station_break/ toegevoegd aan http://failuremag.com/index.php/feature/article/lets_pause_for_a_station_break

Zie de FAQ voor problemen met de bot of met het oplossen van URLs.

Groet.—InternetArchiveBot (Fouten melden) 7 sep 2017 22:06 (CEST)