Menselijke fout: verschil tussen versies

Verwijderde inhoud Toegevoegde inhoud
niet het gehele gedrag, maar het handelen is de fout
Albert Kok (overleg | bijdragen)
Geen bewerkingssamenvatting
Regel 1:
Een '''menselijke fout''' is het [[handelen]] waarbij gefaald wordt om een gewenst resultaat te behalen met mogelijk ongewenste [[gevolg]]en. Menselijke fouten kunnen vele vormen aannemen en verschillende oorzaken hebben. De meeste fouten leiden niet tot een [[Ongeluk|ongeval]] doordat binnen het betreffende [[systeem]] een zekere [[Fouttolerant systeem|robuustheid]] aanwezig is. In een deel van de literatuur wordt wel 70-80% van de ongevallen geweten aan menselijke fouten. In welke mate een ongeval het gevolg is van een menselijke fout is echter arbitrair, aangezien binnen de [[causale keten]] ook technische, organisatorische en [[Systeemongeluk|systeemfouten]] zijn aan te wijzen.
 
==Algemeen==
Regel 46:
 
Jim Reason maakte in dit verband onderscheid tussen 'actief falen' en 'latent falen'. Actief falen slaat op de fouten in de taakuitvoering van een individu, latent falen op fouten in het systeem. Deze laatste fouten kunnen lange tijd een verborgen of een sluimerend bestaan leiden, totdat zij op een kritiek moment aan het licht komen. De term die Reason voor dit soort situaties bedacht was het [[gatenkaasmodel]]. Volgens dit model is een ongeluk het gevolg van het samenvallen van de latente en actieve gebreken of gaten in een aantal verdedigingslagen of veiligheidsmaatregelen van een systeem. Een soortgelijke visie over de rol van systemen is ontwikkeld door [[Charles Perrow|Perrow]]. Deze stelde dat een systeem zo complex kan worden dat niemand het geheel kan overzien. Bij een dergelijk [[complex systeem]] zijn [[Systeemongeluk|systeemongevallen]] volgens Perrow onvermijdelijk en daarmee 'normaal'. Zo kan bijvoorbeeld in een grootschalige bedrijfssysteem achteraf worden vastgesteld wat de menselijke fouten waren. Echter, het ongeval op zich lijkt dan niet toe te schrijven aan louter individueel menselijk falen maar aan de complexiteit waardoor niemand in staat is om latente systeemfouten voortijdig te onderkennen, mede door de [[beperkte rationaliteit]] van mensen die niet over alle kennis kunnen beschikken en ook niet de tijd hebben om alle alternatieven te overwegen.
 
==Fouten en ongevallen==
De meeste fouten leiden niet tot een [[Ongeluk|ongeval]] doordat binnen het betreffende [[systeem]] een zekere [[Fouttolerant systeem|robuustheid]] aanwezig is. In een deel van de literatuur wordt wel 70-80% van de ongevallen geweten aan menselijke fouten. {{bron?|OPMERKING|2012|03|30}}In welke mate een ongeval het gevolg is van een menselijke fout is echter arbitrair, aangezien binnen de [[causale keten]] ook technische, organisatorische en [[Systeemongeluk|systeemfouten]] zijn aan te wijzen.{{bron?|OPMERKING|2012|03|30}}
 
{{Referenties}}